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吉安开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动

2018-11-14 15:22:24      来源:中国江西网-信息日报      编辑:彭晓华      作者:彭晓华

   

  信息日报客户端讯 记者彭晓华报道:记者获悉,吉安市人社局、市卫计委、市公安局、市食药监局四部门近日联合发文,决定向医疗保障领域的欺诈骗保行为“亮剑”,开展为期2个月的打击治理专项行动。

  此次专项行动从2018年11月到12月,重点整治医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容。重点检查定点医疗机构,通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的行为,包括通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;留存、盗刷、冒用参保人员医保卡等行为;人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;串换药品、器械、诊疗项目等行为;分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;一些特殊治疗项目包括肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

  重点检查定点零售药店药品的进销存台账,是否存在串换药品、物品,转移刷卡等套取医保基金的行为。异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为,包括一是复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查。结合智能监控数据,对5万元以下票据抽样复查;对反复轻症住院病人,抽查一段时间内住院病历,对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为,可以向前追溯。

  二是复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来,年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况,对其他参保人员就医行为抽样复查。

  对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的,经办机构按协议约定进行处理,并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈;同时,人社(医疗保障)部门会同卫生计生等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚;对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。梳理各种违规实例,整理医疗保障违规案例,向社会通报。

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